Судебная медицина
Главная > СПРАВОЧНИК судебно-медицинской экспертизы > IV - Расстройство здоровья и смерть от действия различных факторов внешней среды > Судебно-медицинская экспертиза механической травмы. Общие вопросы судебно-медицинской травматологии

Судебно-медицинская экспертиза механической травмы. Общие вопросы судебно-медицинской травматологии


Что называют телесным повреждением?

Телесным повреждением или травмой (эти понятия являются синонимами) называется нарушение анатомической целости органа или тканей (от ссадины до полного разрушения тела), причиненное каким-либо фактором внешней среды и вызвавшие расстройство здоровья или смерть человека.

Какие внешние факторы могут вызвать повреждения?

Повреждения возникают при действии различных факторов внешней среды: физических, химических,биологических и психических. Однако чаще всего травма является следствием физических факторов и, прежде всего механических, реже температурных и электрических, а также барометрических факторов и лучевой энергии. Химические факторы вызывают повреждения в виде ожогов и отравления с деструкцией органов, нередко функциональные расстройства. Повреждения биологическими факторами (действие микробов и вирусов при искусственном заражении, а также расстройство здоровья вследствие голодания и жажды), психическими факторами (психотравма), в судебно-медицинской практике встречаются редко. Наконец, бывают комбинированные повреждения, причиняемые одновременно разными внешними факторами.

Что такое травматизм и какие его виды различают?

Под травматизмом понимают повторение однородных травм, полученных в сходных условиях труда и быта у определенной группы населения. Различают производственный травматизм (промышленный и сельскохозяйственный), непроизводственный (транспортный, пешеходный или уличньш, бытовой, спортивный, и военный — боевой и небоевой, — экспертизой которого занимаются военные судебные медики). В судебно-медицинской практике чаще всего встречается бытовой, уличный и транспортный травматизм, причиной которого обычно являются недисциплинированность, невнимательность, неосторожность, нарушение установленных правил, неисправность технических средств, алкогольное опьянение.

Что такое механическое повреждение?

Всякое повреждение, которое возникает вследствие кинетической энергии предмета, то есть, когда травмирующий предмет или тело, либо одновременно то и другое находятся в движении. При этом может возникать как анатомическое, так и только функциональное повреждение.

Что называют анатомическим и функциональным повреждением?

Повреждения с видимыми визуально или выявляемыми с помощью рентгенографии, микроскопии и других дополнительных методов исследования нарушения целости ткани или органа называются анатомическими. В зависимости от характера изменений различают ссадины, кровоподтеки, переломы костей, вывихи, растяжения, повреждения внутренних органов, размятая тела и отделения его на части. Функциональными называют такие повреждения, при которых анатомические нарушения отсутствуют либо настолько минимальны, что обнаруживаются лишь с помощью специальных исследований, но функция органа является на-рушеняой. Сюда можно отнести расстройство здоровья и смерть при ударах в рефлексогенные зоны, сотрясение головного мозга, физическая боль.

Каким образом устанавливается повреждение функционального характера?

Функциональное повреждение может быть обнаружено только при обследовании человека. При этом иногда требуется применение специальных методов исследования с участием соответствующих специалистов. Например, при отсутствии каких-либо повреждений определяется слепота, глухота, паралич конечностей. В таких случаях важно доказать прямую связь утраты функции с предполагаемой травмой. Доказать функциональное повреждение при исследовании трупа можно лишь по истории болезни, то есть с учетом прижизненного обследования потерпевшего.

Как следует описывать повреждение при выявлении его на месте обнаружения трупа?

Описание повреждений, в том числе при первичном осмотре трупа на месте его обнаружения, должно быть полным и точным, но без каких-либо выводов, которые будут сделаны после окончания исследования. Чтобы не пропустить важных деталей, нужно придерживаться следующего плана. Вначале указать характер повреждения, то есть что обнаружено (ссадина, рана, перелом и т. д.), затем локализацию. При этом, указав область тела, отметить две перпендикулярных линии до ближайших анатомических точек в сантиметрах. В некоторых случаях необходимо также привести расстояние от подошвы стоп до нижнего края повреждения. Например: «В правой теменной области волосистой части головы на 3 см выше сращения ушной раковины и на 2 см кпереди от затылочного бугра расположена округлая рана, нижний край которой на 168 см отстоит от подошвы стоп». Форма повреждения описывается с указанием геометрической фигуры либо приближенной к ней (например, неправильно треугольная). Допускается сравнение с общеизвестными предметами (полулунная, звездчатая, «П»-образная). Размеры приводятся в сантиметрах. При измерении площади указываются два взаимно-перпендикулярных наибольших размера, отдельно — глубина проникновения, либо отмечается только длина. При наличии множества однотипных повреждений допускается привести меньший и больший их размер. Направление расположения повреждения отмечается относительно продольной оси тела: горизонтальное, вертикальное, косо, иногда с указанием угла в градусах. При нескольких повреждениях важно привести их взаиморасположение. Цвет поврежденного участка тканей указывается с его оттенками на разных участках. Описывается рельеф поверхности травмированной зоны (гладкий, бугристый и пр.), особенность краев повреждения (ровные, неровные, мелкозубчатые, фестончатые, осадненные, размозженные и пр.), при описании раны — ее стороны (скошенная, обрывистая), особенность концов, что более важно при описании ран: они могут быть острыми, закругленными, «М» или «П»-образными, с насечками или раздвоением. Если описывается рана — важно указать на детали, обнаруживаемые в просвете (перемычки, луковицы волос, кровоизлияния, гнойное содержимое и пр.) и ее дне (раз-моженная мышечная ткань, поврежденная или неповрежденная кость). Важно заметить и описать инородные включения в зоне травмы (частицы древесины, кирпича, осколки стекла, зерна пороха, копоть и пр.) При невозможности точно установить природу необходимо дать описание выявленной микрочастицы. Наконец стоит описать ткань вокруг повреждения (припухлость, кровоизлияние, загрязнение и пр.). Подробности необходимы, так как каждый из этих признаков может оказаться важным при решении вопросов, связанных с установлением особенностей травмировавшего орудия.

Какие дополнительные методы исследования могут применяться для выявления не установленных при визуальном осмотре деталей повреждения?

Из основных следует отметить различные способы рентгенографического исследования; микроскопию, особенно непосредственную стерео-микроскопию и гистологическое исследование; исследования в ультрафиолетовых и инфракрасных лучах спектра; методы выявления металлизации:

цветные химические реакции, методы цветных отпечатков и прежде всего контактно-диффузионный. При изменении кожи вследствие высыхания, гниения, температурных факторов могут использоваться разные методы реставрации повреждения для восстановления первоначальных особенностей. Наиболее распространенный и доступный — это уксусно-спиртовый раствор (раствор Ратнев-ского). Есть методы, которые применяют только при отдельных видах травм: при экспертизе огнестрельных ран (пробы на порох), колющего или колюще-режущего орудия (получение слепков раневых каналов). Важно отметить, что различные методы исследования нужно применять в правильной рациональной последовательности, чтобы не навредить, не разрушив вещественное доказательство. Сначала используют такие методы, которые не изменяют объекта (рентгенография, непосредственная стереомикроскопияидр.), затем те, которые могут привести к некоторым изменениям (методы выявления металлизации, получения слепков, и на последнем этапе разрушающие объект гистологическое или спектрографическое исследования). Успеха можно добиться только при использовании комплекса необходимых методов исследования, обеспечивающих выявления максимального числа признаков.

Каковы этапы судебио-медицинской экспертизы механической травмы?

Предварительная подготовка к началу исследования заключается в том, что судмедэксперт изучает представленные ему документы: постановление о назначении экспертизы, протокол осмотра места происшествия. В случае поступления трупа из стационара — историю болезни, а иногда уголовное дело. Исследование трупа начинается с осмотра и описания повреждений, следов наложений на одежде, кожных покровах, при необходимости с проведением рентгенографии. После вскрытия трупа, которое при некоторых повреждениях требует применения специальной техники, описываются повреждения внутренних органов и тканей. Следующий этап — это изъятие внутренних органов для дополнительных лабораторных исследований, постановка вопросов перед специалистами отделений. Сюда относятся медико-криминалистическое, судебно-гистологиче-ское, судебно-биологическое, биохимическое исследования. При этом эксперт должен обратить внимание и проявить инициативу (если это не сделал следователь) в исследовании или направлении в соответствующую лабораторию травмировавшего или подозреваемого орудия. В некоторых случаях необходим еще один этап для решения некоторых следственных вопросов — участие в следственных действиях, в повторном осмотре места происшествия, допросе, обыске, следственном эксперименте. Наконец, последним этапом экспертизы является составление обоснованных выводов и оформление заключения.

Следует отметить, что в последнее время правоохранительные органы, назначающие экспертизу, не проявляют требовательности
к доказательности вывода судебно-медицинско-го эксперта. Удивительно, но на всех стадиях уголовного процесса, вплоть до судебного разбирательства и вынесения приговора, такое бездоказательное заключение нередко удовлетворяет следственные и судебные инстанции. А раз складывается так, что это lie нужно заказчику, то и исполнитель не прилагает дополнительных усилий в целях объективизации своих выводов. Надо полагать, что со временем это положение изменится, ибо грамотный адвокат, прокурор или судья, если посчитает нужным, то сможет разрушить любое заключение эксперта (что изредка и теперь имеет место), если оно объективно не обосновано, возвратить дело на предварительную стадию или решить с учетом отсутствия достаточных доказательств вплоть до вынесения оправдательного приговора.

Какие травмирующие средства используются для нанесения механической травмы?

Такие средства следует подразделять на оружия, которые специально изготовляются для нападения или обороны. Сюда следует отнести огнестрельное оружие (пистолет, автомат и др.), острое оружие (кинжал, штык и др.), тупое оружие (кастет, резиновая палка). Орудиясредства, предназначенные для использования в производстве и в быту (молоток, топор, напильник, кухонный нож). Предметы, не имеющие специального назначения (камень, палка). Последним термином пользуются также, когда назначение средства неизвестно. В зависимости от особенностей и механизма действия травмирующие средства делят на тупые, острые и огнестрельные, каждое из которых имеет свои признаки.

Кроме того, каждое из названных видов имеет подвиды. Если квалификация подозреваемого средства, (то есть является ли оно оружием), относится к компетенции судебно-следственных органов, то решение о виде оружия и его особенностях принимается только судебно-меди-цинским экспертом в процессе проведения экспертизы.

Могут ли повреждения появляется после смерти и чем они отличаются от прижизненных?

После смерти на трупе могут появляться такие же по характеру повреждения, как и на живом человеке, в зависимости от различных обстоятельств. Это могут быть повреждения, в результате реанимационных действий, случайные — при транспортировке, переносе трупа, при нанесении повреждений животными, действии пламени или оледенении, наконец умышленные повреждения в целях инсценировки самоубийства или других, уводящих следствие от истинного обстоятельства. Признаки прижизненное™ отличаются наличием ответной реакции организма на повреждение и могут быть разнообразными. В месте воздействия наблюдается отек тканей, кровоизлияние, при микроскопии отмечаются скопление лейкоцитов, тромбозы мелких сосудов. Если повреждены сосуды, особенно крупные, то наблюдается кровотечение, которое иногда можно отметить на месте происшествия по следам крови (лужам, потекам, брызгам), а при вскрытии — по воздушной, жировой и тканевой эмболии. О прижизненном получении повреждений свидетельствуют аспирация крови, содержимого желудка и выявление их в легких, продвижение крови, инородных тел в кишечнике,
кровь в мочевом пузыре. Некоторые признаки используются при отдельных повреждениях. Так, прижизненные раны зияют, наблюдается сокращение мышечной ткани, признаком прижизненного перелома является резко выраженное полнокровие костных сосудов, в трещинах — скопление эритроцитов. Установление прижизненного характера повреждения тем труднее, чем меньше времени прошло от получения травмы до наступления смерти. В этом случае используют биохимическое, гистохимическое исследование, исследование белковых фракций, микроэлементов. Однако на практике в таких случаях нс имеется оснований для категоричного вывода.

От каких непосредственных причин наступает смерть при механической травме?

Причины смерти при механической травме делятся на две группы: непосредственная причина, когда смерть наступает вслед за травмой, и от осложнений, прямо связанных с травмой, когда смерть наступает в различное время после ее получения. К непосредственным причинам относятся следующие:

Грубые анатомические нарушения тела (например, размятие головы или туловища, его расчленение).

Повреждение жизненно важных органов (например, разрыв сердца, ушиб головного мозга).

Кровопотеря. Может быть наружной и внутренней. Смертельной является утрата 40—50% крови, однако смерть может наступить и от потери меньшего ее количества. Диагностика проводится с учетом таких признаков, как бледность кожных покровов и слизистых, отсутствие или слабая выраженность трупных пятен, малокровие внутренних органов, которые выглядят глинистыми, сухими.

Помимо обильной кровопотери смерть может наступить от острой при ранениях крупных кровеносных сосудов, что приводит к резкому падению артериального давления. В таких случаях достаточно потери 1 л крови для наступления смерти. Тогда вышеуказанные признаки не отмечаются, а можно учитывать появление кровоизлияний под эндокардом в виде полосчатых пятен (пятна Минако-ва) от падения артериального давления.

Шоктяжелое состояние организма, обусловленное в основном расстройством деятельности сердечно-сосудистой системы. Помимо травматического или геморрагического шока, возникающего от механической травмы, различают ожоговый, анафилактический, септический шок. Секционная диагностика шока в основном складывается из оценки клинических данных, если имеется история болезни, а также из общих морфологических проявлений, выявляемых при исследовании трупа. Это малокровие в полостях сердца и крупных сосудах, микротромбы и полнокровие капилляров внутренних органов, признаки так называемых «шоковых» почек и легких, также связанных с тяжелым расстройством в сосудистой системе.

Сдавление жизненно важных органов кровью или воздухом. Это сдавление головного мозга, сердца, легких. Смертельное сдавление головного мозга излившейся кровью наступает при скоплении около 100 мл крови над или под твердой мозговой оболочкой. Сдавление сердца при кровоизлиянии в полость сердечной сорочки (тампонада сердца) возникает при ранениях или его самопроизвольных разрывах. Скопление в плевральной полости воздуха (пневмоторакс) или крови (гематоракс) при двухстороннем распространении или их сочетании (гемопневмоторакс) приводит к сдавлению легких, смещению и, наряду с кровоизлиянием, ведет к смерти. Для выявления при подозрении на такой диагноз требуется использование специального метода вскрытия грудной полости.

Эмболии, то есть внезапная закупорка кровеносного сосуда воздухом, жиром, тромбом, кусочком ткани или инородным телом. Наиболее часто возникает венозная воздушная эмболия, хотя она и не всегда обнаруживается. Диагностика требует модификации техники вскрытия с целью выявления воздуха в правой половине сердца. С этой целью используется рентгенография изолированного сердца или эхография. Реже встречается артериальная воздушная эмболия, когда воздух через легочные вены попадает в левую половину сердца, в большой круг кровообращения. Специальными пробами он выявляется в головном мозгу и других органах. Воздушная эмболия наблюдается при ранениях сосудов, оперативных и других манипуляциях, баротравме легких.

Жировая эмболия возникает при обширных размозжениях тканей и переломах трубчатых костей и приводит к закупорке жиром сосудов головного мозга или легких. При вскрытии это обнаружить трудно, поэтому требуется гистологическое исследование с использованием специальных окрасок на жир.

Аспирация кровью может наступать при ранениях в область шеи, переломах костей основания черепа и попадании крови в дыхательные пути, которые она закупоривает и приводит к кислородному голоданию. Для доказательства обращают внимание на пестрые кровенаполненные легкие, при гистологическом исследовании которых в альвеолах и мелких бронхах выявляется кровь.

Рефлекторная остановка сердца наступает при ударах тупым предметом в рефлексогенную область (солнечное сплетение, яички, сердце и др.). При исследовании, включая дополнительные методы, что-либо характерное для такого диагноза установить невозможно. Учитываются обстоятельства дела, картина умирания, и ставится вероятностный диагноз с учетом исключения другой причины смерти.

К основным осложнениям, приведшим к смерти при механической травме, относится острая почечная недостаточность. Она может возникнуть при длительном сдавлении мягких тканей, при хирургических операциях, а также при переливании несовместимой крови и некоторых отравлениях. Диагностика основывается на клинических данных, макро- и микроскопических исследованиях почек. К другим нередким осложнениям следует отнести инфекции (воспаление легких, воспаление брюшины, сепсис, менингит, абсцесс мозга и др.). Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных лаборатории, отмеченных в истории болезни, а также на результатах исследования трупа.

Способен ли потерпевший после нанесения ему повреждений совершать целенаправленные действия?

При всяком расследовании, особенно убийств, при наличии смертельных повреждений возникает необходимость установить возможность совершения пострадавшим целенаправленных действий. Этот может интересовать следствие и при самоубийстве. Многие эксперты отмечают удивительную способность человека, несмотря на безусловно смертельную травму, совершать подчас сложные сознательные действия. Это наблюдается при тяжелых черепно-мозговых ранениях, что совсем исключается только при повреждениях стволовой области головного мозга.

Легче переносятся первые минуты или часы при ранении лобной, теменной, височной областей, при которых сохраняется речь и возможность активных действий.

Мы наблюдали случай, когда после нападения на человека с целью грабежа и получения им множества рубленых ран с дефектом лобных и теменных костей и повреждением лобных долей ткани головного мозга, он сам остановил машину и добрался до больницы. После излечения, чувствовал себя относительно хорошо и требовал восстановления на работе.

Нередко смерть наступает от ранений сердца и крупных сосудов, но в то же время такие раненые способны бегать, ходить, кричать, вызвать врача и т. д. Описаны подобные случаи при сквозных колото-резаных ранениях сердца, множественных повреждениях желудочков и предсердий сердца и сосудов.

Известны случаи саморанений при выстреле из огнестрельного оружия со сквозными ранениями сердца, легких, аорты, после каждого из этих смертельных повреждений, человек продолжал прицельно стрелять.

В одном случае из нашей практики лаборант военной кафедры вуза был обнаружен мертвым в закрытой изнутри учебной комнате. При осмотре у него на передней поверхности груди слева имелась входная огнестрельная рана с обильным закопчением на гимнастерке вокруг отверстия. Ранение было сквозным. Однако оружия рядом не было, не было ни гильзы, ни пули. Единичные капли крови вели в соседнюю комнату, где находился железный стенной шкаф с оружием. Дверца его была закрыта на ключ, ключ от нее найден в кармане галифе трупа. В шкафу оказался автомат Калашникова, неровно поставленный в стойку. В этой же комнате найдена
гильза и выбоина в стене от пули. При судебно-медицинском исследовании трупа обнаружено сквозное ранение грудной клетки с повреждением сердца в области левого желудочка. В дальнейшем криминалистическая экспертиза установила, что выстрел произведен из этого автомата. Таким образом, ранив себя одиночным выстрелом в сердце, лаборант положил на место автомат, запер шкаф, перешел в другую комнату, в которой упал.

Следует подчеркнуть, что функциональные возможности человека при смертельных повреждениях жизненно важных органов велики. Стрессовая ситуация мобилизует силы организма, которые приводят к неожиданным действиям. Все это необходимо учитывать при расследовании, принимая во внимание конкретные повреждения.



powered by CMSimple.dk

Использование материалов сайта без разрешения владельцев запрещено. Информация на сайте носит ознакомительный характер, не является официальным источником